Categorie archief: wetenschappelijke spinsels

Wat zit er in de Parkinsonpijplijn?

De meningen over de vooruitzichten in het onderzoek naar de ziekte van Parkinson situeren zich tussen twee uitersten. Langs de ene kant heb je de extreme optimisten. Hun slogan zou kunnen zijn: “ze zullen wel iets vinden”. Aan de andere kant heb je de extreme pessimisten waarbij de idee leeft dat de ziekte ongeneeslijk was, is en altijd zo zal blijven. Ook hier ligt de waarheid ergens in het midden.

Het onderzoek naar de ziekte van Parkinson is alvast springlevend en zit op dit ogenblik in een stroomversnelling. Tot een tiental jaren geleden was dopamine de grote boosdoener en levodopa de reddende engel. Ondertussen weten we dat het dopamineprobleem zelf een gevolg is van een dieperliggend probleem en dat levodopa wel helpt maar niet geneest. Het ziet ernaar uit dat het onderzoek op het spoor zit van de echte boosdoener maar dat wil nog niet zeggen dat de oplossing voor morgen is.

Geneesmiddelenontwikkeling

Grosso modo zijn er twee wegen om tot nieuwe behandelingen te komen. Enerzijds worden bestaande therapieën getest op nieuwe toepassingen. Binnen het Parkinsononderzoek is amantadine daar een mooi voorbeeld van. Dat is oorspronkelijk ontwikkeld als een geneesmiddel tegen virussen (o.a. tegen griep) maar het blijkt bij Parkinsonpatiënten ook positieve effecten op tremor en dyskinesie te hebben. In het andere geval vertrekt men vanuit het ziekteproces en zoekt men dan naar stoffen die daarop kunnen inspelen. Laten we terug een voorbeeld uit het Parkinsononderzoek nemen: eens men wist dat een tekort aan dopamine de boosdoener was, is men gaan zoeken naar vervangende geneesmiddelen.

In beide gevallen moet een kandidaat-geneesmiddel nog een lange weg afleggen voor het bij de dokter of in de apotheek terechtkomt. Alles begint bij het preklinisch onderzoek. Daarbij worden de stoffen eerst getest op eenvoudige modellen zoals celculturen en weefsels, vervolgens op iets complexere modellen zoals fruitvliegjes of gisten en ten slotte op zoogdieren zoals ratten en apen. Wanneer een kandidaat-geneesmiddel het proefdierenstadium gepasseerd is, kan het getest worden op mensen. Het is klaar voor de drie etappes van de klinische testen.

  • In fase 1 wordt het getest op zijn veiligheid.
  • In fase 2 wordt het getest op veiligheid en effectiviteit.
  • In fase 3 wordt het getest op grote groepen mensen op verschillende plaatsen. Dit is het onderzoek waarbij beslist wordt of het geneesmiddel op de markt gebracht wordt.

In principe wordt in dit laatste stadium alleen nog gebruikgemaakt van gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (randomized controlled trial of RCT). Bij een dergelijk onderzoek worden de proefpersonen door het lot – gerandomiseerd – in twee of meer groepen verdeeld. Een groep krijgt het te testen geneesmiddel, de andere krijgen iets anders, bij voorbeeld een placebo. Dit ziet er net hetzelfde uit – met dezelfde geur en smaak – als het “echte” geneesmiddel maar bevat geen geneesmiddel. Als het echt belangrijk is, gebeurt het onderzoek “dubbelblind”. Dat betekent dat proefpersonen noch onderzoekers weten tot welke groep een proefpersoon behoort. Zo probeert men elke vorm van beïnvloeding te vermijden.

Eens het geneesmiddel op de markt is, wordt het nog opgevolgd in een fase-4-onderzoek.

Als in een krant gewag gemaakt wordt van een mogelijk nieuw middel tegen de ziekte van Parkinson, moet je dus niet onmiddellijk naar de apotheker lopen om het te bestellen.

Prodromen

Klassiek wordt de ziekte van Parkinson verbonden aan motorische symptomen zoals traagheid, houdingsproblemen en tremor. Deze symptomen worden veroorzaakt door het verlies van dopamineproducerende zenuwcellen in de hersenen.

Ondertussen weten we dat de ziekte van Parkinson een dieperliggende oorzaak heeft: het opstapelen van het eiwit α-synucleine in zenuwcellen waardoor deze afsterven. De motorische symptomen manifesteren zich pas als ongeveer de helft van de dopamineproducerende cellen verloren zijn gegaan. Daarom concentreert een deel van het actuele onderzoek zich op het zoeken van tekens die de motorische symptomen voorafgaan en die de ziekte voorspellen. In de wetenschappelijke literatuur worden zulke tekens “prodromen” genoemd. Het prodromenonderzoek is belangrijk omdat men ermee hoopt een manier te vinden de ziekte te stoppen voordat de motorische symptomen zich manifesteren.

De internationale wetenschappelijke organisatie MDS (The International Parkinson and Movement Disorder Society) heeft acht niet-motorische symptomen als prodromen voor de ziekte van Parkinson beschreven.

  1. REM-slaap gedragsstoornis: Bij mensen met REM-slaap gedragsstoornis zijn de spieren tijdens de slaap niet of onvoldoende verlamd. Deze mensen voeren hun dromen letterlijk uit waarbij ze zichzelf of anderen kunnen verwonden.
  2. Problemen bij het ruiken: een gebrekkige reukzin.
  3. Constipatie of verstopping van de darmen wanneer het meer dan een keer in de week voorkomt.
  4. Excessieve slaperigheid overdag
  5. Symptomatische lage bloeddruk: lage bloeddruk niet veroorzaakt door geneesmiddelen bloeddrukverlagers) en niet voorkomend bij het opstaan uit bed (orthostatische hypotensie).
  6. Erectiestoornissen waarbij een medische interventie nodig is voor een normale seksuele activiteit.
  7. Plasstoornissen
  8. Depressies, vaak samengaand met angsten.

Therapeutische strategieën

Nu men weet dat α-synucleine de echte oorzaak van de ziekte van Parkinson is, wordt dit eiwit een interessant doelwit voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. α-synucleine is een lichaamseigen eiwit dat vooral voorkomt in de omgeving van de synapsen, de verbindingen tussen de zenuwcellen, in de hersenen. Over zijn precieze functie is zeer weinig gekend. Ophopingen van dit eiwit, de Lewy-lichaampjes, zijn giftig voor de zenuwcellen en zorgen ervoor dat deze afsterven. Huidig onderzoek concentreert zich op de functie van α-synucleine in normale zenuwcellen. Zo hoopt men het mechanisme van de toxiciteit uit te klaren en nieuwe therapieën te ontwikkelen die de opstapeling van α-synucleine tegengaan maar de normale functie van het eiwit behouden.

Bij immunotherapie probeert men schadelijke stoffen te neutraliseren met specifieke antilichamen. Dee techniek is te vergelijken met vaccinatie. Bij voorkeur worden monoclonale antilichamen gebruikt omdat deze alleen op een bepaalde molecule reageren. Op dit ogenblik worden de eerste klinische tests met monoclonale antilichamen tegen α-synucleine uitgevoerd.

Koffiedrinken en roken worden al langer geassocieerd met een verlaagd risico op de ziekte van Parkinson. Cafeïne en nicotine blijken inderdaad de opstapeling van α-synucleine tegen te gaan. Helaas hebben deze stoffen enkele minder fraaie eigenschappen waardoor ze ongeschikt zijn voor therapeutisch gebruik. Nu wordt gezocht naar verwante moleculen die de neuroprotectieve eigenschappen behouden maar niet de schadelijke neveneffecten vertonen.

Biotechnologie

Biotechnologie maakt gebruik van dieren, planten, bacteriën of andere levende wezens voor de ontwikkeling van medicijnen, voedsel of nieuwe stoffen. De moderne biotechnologie duwt deze technieken een eind verder: ze past de eigenschappen van bacteriën, planten en dieren aan door rechtstreeks in te grijpen op het DNA, de code van alle erfelijke informatie.

Recombinante eiwitten zijn eiwitten geproduceerd door genetisch aangepaste micro-organismen die gebruikt kunnen worden als geneesmiddel. Met deze techniek worden monoclonale antilichamen gemaakt tegen α-synucleine evenals “neurotrofe” eiwitten die cellen beschermen tegen de schadelijke werking van de Lewy-lichaampjes.

Bij gentherapie breng je een functioneel gen of een genfragment in bij een patiënt om zo fouten te herstellen of om de cel een nieuwe functie te geven. Zo probeert men bij de ziekte van Parkinson de genen te corrigeren die mee verantwoordelijk zijn voor de opstapeling van α-synucleine.

Een stamcel is een cel die zichzelf kan delen en daarnaast nog in staat is om uit te groeien (te differentiëren) tot een of meer gespecialiseerde celtypes. Op dit ogenblik wordt geëxperimenteerd met stamcellen die kunnen uitgroeien tot dopamineproducerende hersencellen die zouden kunnen ingeplant worden in Parkinsonpatiënten.

Dit biotechnologisch onderzoek biedt zeker perspectieven op lange termijn maar het zal nog jaren duren voor we resultaten mogen verwachten die de patiënt zelf kan helpen.

Levenskwaliteit

De ziekte van Parkinson is een multisysteemziekte die op verschillende vlakken de levenskwaliteit aantast. Ze heeft effect op het fysische, mentale en sociale vlak en op de rol die we spelen in de maatschappij. Ze beïnvloedt de capaciteiten, de relaties, de percepties, de voldoening en het welzijn van de patiënten. Dit wordt veroorzaakt door motorische en niet-motorische, en door psychische en fysische symptomen.

Deze globale aantasting van de levenskwaliteit vraagt een multidisciplinaire benadering van de zorg. In Nederland werd een multidisciplinaire richtlijn voor de ziekte van Parkinson opgesteld die een samenwerking tussen de volgende medici en paramedici voorstelt: apothekers, diëtisten, ergotherapeuten, kinesitherapeuten, huisartsen, klinisch geriaters, logopedisten, maatschappelijk werkers, neurologen, neurochirurgen, opticiens en oogartsen, psychiaters, psychologen, revalidatieartsen, seksuologen, specialisten ouderengeneeskunde, thuiszorgmedewerkers, urologen, verzorgenden en verpleegkundigen.

Deze multidisciplinaire aanpak blijkt ook economisch efficiënt te zijn. De implementatie van dit model in de Belgische praktijk is een grote uitdaging.

DBS: tien jaar levenskwaliteit

Wat is DBS?

DBS (Deep Brain Stimulation) of diepe hersenstimulatie is een chirurgische ingreep waarbij een of twee elektrodes in de hersenen worden ingeplant. Deze techniek wordt al het vaakst toegepast bij de ziekte van Parkinson, essentiële tremor en dystonie maar ook mensen met een obsessief-compulsieve stoornis, depressie, anorexia nervosa en verslaving, en met het syndroom van Gilles de la Tourette zouden met deze techniek kunnen geholpen worden.

Bij de ziekte van Parkinson worden meestal twee elektrodes ingeplant in de subthalamische nucleus – vandaar ook de andere benaming STN-stimulatie. Op onderstaande tekening wordt de ligging van deze kern weergegeven.

stn

De elektrodes sturen een stroompje door de hersenen. De energie voor deze stroom wordt geleverd door een batterijtje dat mee wordt ingeplant.

Door het wegvallen van dopamine zijn elektrische circuits in diepe hersenstructuren ontregeld bij mensen met de ziekte van Parkinson. Sommige delen zijn overactief, andere zijn minder actief, wat resulteert in tremor, rigiditeit en traagheid. De stimulatie door de elektroden zorgen ervoor dat deze ontregelde situatie gereset wordt zodat de structuren terug normaal functioneren. Wat er precies gebeurt is niet zeker. Een onderzoeker vergelijkt de stimulatie met het neutraliseren van vervelende ruis door loeiharde muziek op een hoofdtelefoon.

Wat kan je verwachten (en wat niet)?

Als de operatie geslaagd is, zal de Parkinsonpatiënt een aantal jaren (gemiddeld een tiental) positieve effecten ondervinden. Vooral de tremor kan spectaculair dalen, maar ook de rigiditeit en de traagheid van beweging kunnen duidelijk verbeteren. De mogelijkheden om terug deel te nemen aan het dagelijkse leven verbeteren het eerste jaar spectaculair, ze verminderen dan een beetje maar ze blijven een hele tijd beter dan vóór de operatie. Kortom, de levenskwaliteit van de Parkinsonpatiënt verbetert spectaculair voor een tiental jaren.

De meeste patiënten kunnen na de operatie de doses van geneesmiddelen significant laten dalen. Vooral de dosis van levodopa kan spectaculair verminderen (tot minder dan de helft). Het effect van DBS is te vergelijken met dat van levodopa maar dan met veel minder negatieve bijwerkingen: geen wearing-off, geen on/off, veel minder (of totaal geen) dystonie en veel minder dyskinesie.

Voor alle duidelijkheid, DBS stopt de ziekte niet. De dopamineproducerende zenuwcellen blijven verloren gaan. DBS reduceert alleen een aantal vervelende symptomen voor een aantal jaren maar op andere symptomen heeft het veel minder effect. Vooral de effecten op de autonome (slikproblemen, spijsvertering, plasproblemen, zweten, …) en cognitieve functies zijn beduidend minder. Je zou kunnen zeggen dat de effecten beter zijn naargelang de symptomen zich verder van de centrale zenuw-as situeren.

Samengevat, DBS heeft de levenskwaliteit van duizenden Parkinsonpatiënten spectaculair verbeterd. Deze kijken allen hoopvol uit naar een therapie die het ziekteproces echt stopt of zelfs omkeert.

Wie komt er in aanmerking?

Wie in aanmerking wil komen voor een DBS-operatie moet eerst een selectieprocedure ondergaan. De operatie is behoorlijk duur en wordt in België in principe alleen uitgevoerd als je dossier wordt goedgekeurd door het RIZIV zodat de patiënt zeker is dat de kosten worden terugbetaald.

In de eerste plaats moet je therapie al ver genoeg gevorderd zijn. De ziekte moet al lang genoeg geleden gediagnosticeerd zijn (minimum vijf jaar) en de maximale dosis voor levodopa moet bereikt zijn. Verder wordt er gekeken naar je leeftijd en naar een eventueel psychiatrisch verleden. Als aan deze beginvoorwaarden voldaan is, word je enkele dagen opgenomen voor een klinisch onderzoek. Daarbij wordt vooral het effect van levodopa op de symptomen nagegaan.

Als je “voor deze test slaagt” kan een datum voor de operatie vastgelegd worden.

Wie komt er – samengevat – in aanmerking?

  • Patiënten met de “klassieke” Parkinsonsymptomen: tremor, rigiditeit en traagheid van beweging,
  • De symptomen reageren op levodopa, zij het een korte tijd,
  • Duidelijke Parkinsonsymptomen in off-periodes,
  • Door medicatie geïnduceerde bewegingen: dyskinesie en/of dystonie,
  • Ernstige tremor,
  • Een goed begrip van de mogelijke voordelen en de eventuele risico’s van de ingreep,
  • Een goede algemene conditie,
  • Ondersteuning door familie en vrienden.

Tegenindicaties:

  • Atypische parkinsonismen (PSP, MSA, ….) of Parkinsonsymptomen door een hersenbloeding, een hersentrauma, …
  • Geen enkele reactie op Parkinsongeneesmiddelen,
  • Ernstig geheugenverlies, verwarring, hallucinaties of apathie, (deze symptomen kunnen slechter worden door de operatie),
  • Freezing, evenwichtsproblemen en regelmatig vallen,
  • Een ernstig chronisch psychisch probleem zoals psychose, depressie, bipolaire stoornis, alcoholisme of een persoonlijkheidsstoornis,
  • Geen begrip van voordelen en risico’s,
  • Ernstige medische problemen die een onaanvaardbaar risico zouden vormen voor een heelkundige ingreep (kanker, hartproblemen, …)
  • Geen ondersteuning van familie en vrienden.
Hoe verloopt de operatie?

Vóór de operatie moet je nuchter zijn. Als je ’s morgens geopereerd wordt, mag je vanaf middernacht niet eten of drinken. Je wordt ook vanaf de dag vóór de operatie zonder medicatie gezet.

Vóór de operatie word je gedeeltelijk of geheel geschoren.

De operatie gebeurt voor het grootste deel zonder verdoving. De patiënt blijft dus wakker. Aangezien de hersenpan gevoelloos is, voelt hij van de operatie zelf niets.

Het belangrijkste deel van de operatie is misschien wel de voorbereiding. Daarbij wordt de precieze plaats van de elektrode(n) bepaald en het traject ervan bij de plaatsing berekend. Dit moet op de millimeter precies gebeuren zodat hersenbloedingen vermeden worden. Daarvoor wordt er onder lokale verdoving een stereotactisch kader op je hoofd geplaatst en vastgezet op de schedel. Dit zijn de meest “pijnlijke” momenten van de hele operatie.

Vervolgens wordt er een contrastvloeistof ingespoten en wordt een hersenscan gemaakt. Het stereotactisch frame dient als referentiekader. Terwijl jij terug naar het operatiekwartier gebracht wordt, berekent het chirurgisch team de plaats en het traject van de elektrode(n).

Meestal worden er twee elektrodes ingeplant en gebeurt de operatie in één sessie van vier tot acht uur.

  • Onder lokale verdoving wordt een boorgaatje gemaakt en wordt een elektrode aangebracht.
  • Terwijl je kleine oefeningetjes uitvoert, wordt de elektrode millimeter per millimeter op zijn plaats gezet.
  • Wanneer de ideale plaats gevonden is, wordt de elektrode vastgezet en wordt het boorgat dichtgemetseld.

Deze stappen worden voor de tweede elektrode herhaald.

Als de elektrodes geplaatst zijn, wordt je totaal verdoofd voor de plaatsing van de stimulator.

  • De stimulator wordt ter hoogte van de borst of buik geplaatst. Daarvoor wordt een kleine insnijding gemaakt.
  • De elektrodes en de stimulator worden via een geleidingskabel met elkaar verbonden. Deze wordt onderhuids in een tunnel achter het oor en achter de borst gelegd. Soms zijn er bijkomende insnijdingen nodig op dit traject.

Enkele uren later word je wakker in de recoveryruimte.

Wat na de operatie?

Meestal mag de patiënt na ongeveer een week ziekenhuisopname het ziekenhuis verlaten.

De dagen na de operatie wordt de stimulator geprogrammeerd en de medicatie op punt gesteld. Meestal kan de medicatie sterk gereduceerd worden. Voor elke patiënt moet gezocht worden naar een persoonlijk evenwicht tussen stimulatie en medicatie waarbij de positieve effecten maximaal en de neveneffecten minimaal zijn. Meestal lukt dat niet van de eerste keer en zal je een aantal keren moeten terugkomen op controle.

Niet-medicamenteuze behandelingen (kinesitherapie, ergotherapie, logopedie) kunnen ook best voortgezet worden.

De patiënt kan de instellingen van de stimulator binnen beperkte grenzen zelf bijstellen. Grotere correcties op de instellingen kan je beter overlaten aan een gespecialiseerde neuroloog of neurochirurg.

De batterij van de stimulator gaat gemiddeld drie à vijf jaar mee. Als je stimulator een niet-herlaadbare batterij heeft, moet hij dan vervangen worden. Meestal volstaat hiervoor een dagopname.

Een DBS-operatie lijkt misschien afschrikwekkend maar is dat in de praktijk veel minder. En het resultaat kan echt spectaculair zijn. Tien jaar levenskwaliteit is niet niks!

Van levodopa naar een multidisciplinaire behandeling

Het dopamineverhaal

In 2000 kreeg Arvid Carlsson de Nobelprijs voor geneeskunde voor zijn onderzoek dat dateert van 1957. In dit jaar bewijst hij dat dopamine een neurotransmitter is en dat het een rol speelt in de ziekte van Parkinson, een van de belangrijkste medische doorbraken van de twintigste eeuw. Deze ontdekking ligt aan de basis van de tot nu toe meest efficiënte behandeling van de ziekte van Parkinson. Daarbij wordt de dopamine die ontbreekt bij Parkinsonpatiënten vervangen door externe dopamine afkomstig van een geneesmiddel. Dopamine zelf kan niet toegediend worden daar het niet door de bloed-hersenen-barrière geraakt.

Levodopa

Daarom wordt levodopa toegediend. Deze stof wordt in de hersenen omgezet tot dopamine. Zuivere levodopa wordt in het bloed omgezet tot dopamine en bereikt daardoor in onvoldoende concentratie hersenen. Bovendien veroorzaakt het braakneigingen. Om de omzetting naar dopamine te vertragen en om de braakneigingen te vermijden wordt levodopa samen met een andere stof toegediend: carbidopa (Duodopa®) of benserazide (Prolopa®).

Op lange termijn vertoont levodopa enkele nevenwerkingen die kunnen gezien worden als afhankelijkheidssymptomen: een geleidelijk afnemen van de werkingsduur (wearing off), dyskinesieën, dystonie en onvoorspelbare fasen van optreden en uitblijven van de werking (on-off). Daarom wordt de dosis zo laag mogelijk gehouden en wordt levodopa meestal gecombineerd met andere antiparkinsongeneesmiddelen.

Dopamineagonisten

Apomorfine, bromocriptine (Parlodel®), pramipexol (Mirapexin®, Sifrol®), ropinirol (Requip®), rotigotine (Neupro®)

Dopamineagonisten binden in het zenuwstelsel aan dopaminereceptoren en geven de zenuwcellen de indruk dat ze dopamine hebben gekregen. Algemeen gesproken zijn ze minder efficiënt dan levodopa, met uitzondering van apomorfine dat onderhuids wordt ingespoten.

COMT-inhibitoren

Entacapon (Comtan®), tolcapon (Tasmar®)

Deze stoffen werken zelf niet tegen de ziekte van Parkinson maar ze vertragen de afbraak van levodopa en verlengen zo de werking ervan.

MAO-B-inhibitoren

Rasagiline (Azilect®), safinamide (Xadago®), selegiline (Eldepryl®)

Deze stoffen blokkeren een enzym dat dopamine afbreekt.

Anticholinergica

Biperideen (Akineton®), procyclidine (Kemadrin®), trihexyfenidyl (Artane®)

Deze geneesmiddelen worden vooral gebruikt om het beven tegen te gaan.

Combinatiepreparaten

(Corbilta®, Stalevo®)

Geneesmiddelen die een combinatie van levodopa, carbidopa en entacapon bevatten.

Alle bovengenoemde geneesmiddelen hebben hun voor- en nadelen en elke patiënt reageert verschillend op deze medicatie. Daarom is het bij elke patiënt aftasten en zoeken naar een combinatie met een maximaal effect en minimale bijwerkingen.

Nieuwe pistes

De klassieke antiparkinsongeneesmiddelen werken in op het dopamineverlies en verhelpen zo vooral de motorische symptomen. Ondertussen weten we dat dit dopamineprobleem zelf maar een symptoom is en dat de echte oorzaak op microbiologisch-biochemisch niveau moet gezocht worden. Huidig onderzoek legt de verantwoordelijkheid bij een lichaamseigen eiwit, α-synucleine, dat door een fout in de plooiing zich zou opstapelen en zo ophopingen (Lewy bodies) zou vormen die schadelijk zijn voor zenuwcellen.

Deze theorie opent nieuwe wegen voor de behandeling van de ziekte van Parkinson. Enerzijds is men op zoek naar geneesmiddelen die zenuwcellen beschermen tegen de schadelijke werking van de Lewy bodies en anderzijds wordt gezocht naar middelen om de ophoping van α-synucleine tegen te gaan. Deze onderzoeken zitten nog in een vroeg experimenteel stadium. Het ziet ernaar uit dat we nog een aantal jaren verder zullen moeten werken met de klassieke medicatie.

Niet-medicamenteuze behandelingen

Helaas moeten we vaststellen dat de beste behandeling met geneesmiddelen niet alle symptomen wegneemt. Vooral problemen bij het stappen, met het evenwicht en met de lichaamshouding blijken onvoldoende met geneesmiddelen alleen te behandelen. Ook spraak- en slikproblemen, en cognitieve problemen worden onvoldoende verholpen met de huidige medicatie. Gelukkig bestaan er enkele niet-medicamenteuze behandelingen die de levenskwaliteit van de parkinsonpatiënt kunnen verhogen.

Kinesitherapie

Proefdierexperimenten suggereren een positief effect op de bescherming van zenuwcellen van oefentherapie. Dit moet wel nog bevestigd worden in testen op mensen. Maar het positief effect van kinesitherapie op de levenskwaliteit, de fysieke conditie en de overlast voor zorgverleners is ondertussen duidelijk bewezen. Vooral evenwichtsproblemen en “freezing” kunnen met een aangepast oefenprogramma aangepakt worden.

Om een optimaal effect te bereiken, zou per patiënt een individueel aangepast oefenprogramma moeten opgesteld worden. De ziekte van Parkinson is een zeer individuele ziekte en dat laat zich ook voelen in de behandeling.

Danstherapie

Specifiek blijkt dansen een heilzame werking op de ziekte van Parkinson te hebben. Dansen kan gezien worden als een vorm van bewegen met ritme en muzikale stimuli als extra elementen. Het feit  dat dansen gezien wordt als een normale culturele activiteit zorgt voor een positief effect op de therapietrouw en als je danst met een partner zorgt deze voor extra bescherming tegen vallen.

Ook T’ai chi, een specifieke bewegingsvorm met veel evenwichtselementen, kan een positief effect hebben op Parkinsonpatiënten, vooral op stappen en evenwicht. Deelnemers aan T’ai chi scoorden beter in de klassieke Parkinsontesten.

Cognitieve therapie

Zowel beweging als cognitieve oefeningen hebben een positief effect op de cognitieve functies. Ook specifieke oefeningen om de reactiesnelheid te verbeteren werkt heilzaam. Aandacht, geheugen, reactiesnelheid, taal, uitvoerende en sociaal-cognitieve functies kunnen getraind worden. Impulsief gedrag, angsten en depressies kunnen behandeld worden met gedragstherapie.

Ergotherapie

Ergotherapie kan vooral problemen bij het dagelijks functioneren helpen oplossen. Zo faciliteert ze ook zinvolle activiteiten en sociale participatie. Patiënten ondervinden een positief effect van ergotherapie op het dagelijks functioneren maar ook zorgverleners rapporteren lagere ziektekosten en de patiënten hebben minder georganiseerde hulp nodig. Ergotherapie kan dus kostenbesparend zijn.

Multidisciplinaire zorg

Omwille van het multidimensionaal karakter van de ziekte van Parkinson zou elke patiënt een individueel uitgewerkt programma moeten krijgen opgesteld door vele professionals uit verschillende disciplines. Meer dan twintig disciplines kunnen bijdragen tot het verbeteren van de levenskwaliteit van mensen met de ziekte van Parkinson. Idealiter werken deze professionals samen als een team. Het wordt een grote uitdaging dit ideaal om te zetten in de dagelijkse praktijk.

Van Parkinson tot prodromen

Klassieke klinische diagnosetechnieken

In se gebeurt de eerste diagnose van de ziekte van Parkinson nog op dezelfde manier als James Parkinson ze stelde tweehonderd jaar geleden: door in een klinisch onderzoek de motorische symptomen vast te stellen. De arts controleert de volgende zaken:

  • Je gelaatsuitdrukking: kan je emoties uitdrukken met je gelaat?
  • Hij controleert of je tremor vertoont in de armen, en of het een continue of een rusttremor is.
  • Hij controleert je nek en je ledematen op rigiditeit.
  • Kan je gemakkelijk opstaan uit een stoel?
  • Heb je een normale stap of neem je kleine pasjes? Zwaaien je armen normaal mee bij het stappen?
  • Herstel je gemakkelijk je evenwicht wanneer je een klein duwtje krijgt?

Normaal gebeurt deze controle aan de hand van een gestandaardiseerde checklist, de UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale). In deze test worden 42 vaststellingen opgemeten en aan de hand van de resultaten wordt een score berekend die de ernst van de symptomen weergeeft.

Voor het indelen van de aandoening gebruikt men vaak de schaal van Hoehn en Yahr (1967), met volgende stadia:

  1. Verschijnselen aan één kant van het lichaam.
  2. Verschijnselen aan beide kanten van het lichaam, er zijn geen evenwichtsstoornissen.
  3. Verschijnselen aan beide kanten van het lichaam, met evenwichtsstoornissen, de patiënt kan nog zelfstandig functioneren.
  4. Verschijnselen aan beide kanten van het lichaam, met evenwichtsstoornissen, de patiënt heeft dagelijks hulp nodig.
  5. Ernstig geïnvalideerde toestand, patiënt is aan tafel en bed gebonden, en heeft verpleegkundige zorg nodig.
Scantechnieken

Wanneer de klassieke motorische symptomen, tremor, rigiditeit, bradykinesie, … worden vastgesteld, is de kans groot dat er een probleem is met de dopamineproductie. In dat geval kan de neuroloog twee scans laten uitvoeren die de diagnose een grotere zekerheid kunnen geven. Een NMR-scan kan andere mogelijke oorzaken van de symptomen uitsluiten, terwijl een PET-scan (of een SPECT- of een DAT-scan) grotere zekerheid geeft dat het effectief om de ziekte van Parkinson gaat.

Bij een PET-scan wordt een kleine hoeveelheid van een radioactieve stof geïnjecteerd die zich selectief aan dopamine bindt. Door de plaatsen t bepalen waar deze stof zich ophoopt, krijgt men een idee van de verdeling van dopamine in de hersenen. Bij Parkinsonpatiënten zal men merkelijk minder ophopingen vaststellen.

Prodromen

De klassieke diagnosetechnieken zijn gebaseerd op het herkennen van dopaminetekorten in de hersenen. Ondertussen weten we dat het dopamineprobleem niet zo zeer de oorzaak maar eerder een gevolg is van de ziekte. De ziekte van Parkinson zou veroorzaakt worden door een probleem met de plooiing van een lichaamseigen eiwit, α-synucleine. Door die verkeerde plooiing zouden ophopingen ontstaan in dopamineproducerende en andere zenuwcellen waardoor deze afsterven.

De Duitse onderzoeker Heiko Braak onderkent zes stadia in dit ziekteproces. Daarbij komen de motorische symptomen pas voor in het vijfde en zesde stadium, wanneer vijfenzeventig percent van de dopaminerge cellen in de substantia nigra afgestorven zijn. Daarom zoekt men nu volop naar tekens die wijzen op problemen met α-synucleine voordat de symptomen zich manifesteren in de hoop het ziekteproces te kunnen stoppen vooraleer het onomkeerbare schade aanricht. Zulke signalen die de symptomen voorafgaan, worden prodromen genoemd. Het prodromenonderzoek is een van de belangrijke pistes in het hedendaagse Parkinsononderzoek.

Wetenschappelijk Parkinsonnieuws uit Leuven

De groep van Patrik Verstreken van de Leuvense tak van het Vlaamse Instituut voor Biotechnologie heeft een belangrijk stukje in de complexe puzzel van het onderzoek naar Parkinson opgelost. Het artikel verschijnt in het gezaghebbende neurologische tijdschrift Neuron.(1)

De groep ontdekte dat een bepaald eiwit, endophilin A, een rol speelt in het doorgeven van signalen van zenuwcel tot zenuwcel. Het zenuwstelsel bestaat uit een netwerk van zenuwen die je kan beschouwen als dunne elektriciteitskabels. Die kabels zijn op hun beurt opgebouwd uit een opeenvolging van zenuwcellen die elektrische stroompjes aan elkaar doorgeven. Een typische zenuwcel heeft één grote antenne, het axon, en verschillende kleinere antennes, de dendrieten. Stroompjes komen binnen via de dendrieten en worden doorgegeven via het axon. Kritieke plaatsen in deze stroompjes zijn de synapsen, dit zijn de plaatsen waar ze doorgegeven worden van cel tot cel. Dit doorgeven gebeurt met chemische stoffen: de neurotransmitters. Parkinsonpatiënten kennen één neurotransmitter zeer goed: dopamine.

neuron

De Leuvense onderzoekers hebben ontdekt dat het eiwit endophilin A aanwezig moet zijn in de buurt van de synapsen om de signalen goed door te geven. Meer nog, als er een probleem is met dit eiwit kan de zenuwcel afsterven en dit zou ook een rol spelen bij de ziekte van Parkinson.

De genetische code die zorgt voor de synthese van dit eiwit zit in het LRRK2-gen, een gen dat ook een rol speelt in. Een fout in dit gen, een mutatie in vakterminologie, is een van de oorzaken van de ziekte van Parkinson. Door die fout wordt endophilin A verkeerd opgebouwd. Er is dus zeker een verband tussen dit eiwit en de ziekte van Parkinson.

Of er een verband is met de verkeerde conformatie van dat andere belangrijke eiwit bij de ziekte van Parkinson α-synucleine is niet geweten. Er is dus weer een stukje bijgelegd maar de puzzel is nog lang niet opgelost.

Referentie:

  1. Soukup S-F, Kuenen S, Vanhauwaert R, Manetsberger J, Hernández-Díaz S, Swerts J, et al. A LRRK2-Dependent EndophilinA Phosphoswitch Is Critical for Macroautophagy at Presynaptic Terminals. Neuron [Internet]. 2016;6982–7. Available from: http://www.cell.com/neuron/fulltext/S0896-6273(16)30638-9